八尾市・大阪市住吉区(我孫子)の漢方薬局・命泉堂薬局

命泉堂薬局は漢方を主体とした自然薬専門の薬局です。

漢方薬一覧

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■ 問診表

メール相談の方法

①以下の問診表に出来るだけ詳しく記入していただき、送信してください。
②当店よりお客様の体質や症状にあった漢方薬や健康食品をお選びして、返信のメールを送ります。
③当店の返信を見てご注文を希望される場合は、その旨を記入して再度メールを送ってください。
④地域にもよりますが、3日以内に佐川急便の代金引換の宅急便でお送りいたします。

※簡単にご相談したい方はこちらへ

なお、送料・代引き手数料として、全国一律800円をお客様に負担していただきます。
ただし、商品代金が一万円を超えるものについては、送料・代引き手数料は当店で負担いたします。
メールアドレスの入力が間違っているため返信メールができないケースと、サーバーの事情で当方の返信メールを拒否されるケースがあります。送信する前に再度メールアドレスの間違いがないかご確認するようお願い申し上げます。

うまく問診表を送れない場合は、問診表をFAX(072-998-6662)で送っていただくか、
お電話（072-998-6660）でお問い合わせください。

メールアドレスに間違いがないのに５日以上返信メールがない場合は、サーバーの事情で返信メールを拒否されている事があります。お電話（072-998-6660）などでお問い合わせください。

下記のフォームにご記入の上、送信ボタンを押してください。

お名前*

メールアドレス*

年齢*

才

性別

男性　女性　

ファックス番号

郵便番号

住　所*

ビル・マンション名

電話番号*

身長・体重

cm　　 kg

一番苦しい症状その治療経過など（相談内容）*

今までにかかった病気（治療中の病気飲んでいる薬）*

血圧

高い普通低い

顔色

普通血色が悪い蒼白い
黄色い両頬のみ赤い黒っぽい
シミが多い

寒熱・汗

冷え症( 全身手足）
暑がりのぼせ手足のほてり
発熱寒け汗をかきやすい　寝汗をかく

食欲など

食欲（普通旺盛なし　）
食べる量（普通多い少ない　）　
のどの渇き（あるない）
口が（粘る苦い口内炎ができる
つばやよだれが多い　）

睡眠

寝付きが悪い目がさめやすい
夢をよく見て動悸を伴う十分寝ても眠い
寝つきがよい

大便

普通
便秘（に１度）
下痢（１日に回）
排便前に腹痛がある夜明け前の下痢
性状（普通コロコロ便軟便水様）
痔（内外脱肛出血）

小便

排尿回数（昼回，夜回）
残尿感頻尿排尿痛血尿
尿の色（普通黄色透明）
尿の量（普通多い少ない）

その他

疲れやすいカゼをひきやすい息切れ
動悸頭痛めまい耳鳴り咳
痰（薄い濃い量が多い量が少ない）
鼻水（透明濃いつまる量が多い少ない）　
皮膚（普通カサカサ脂っぽい）
目( 疲れるかすむ痛む乾く) 　
痛み（　部分：）　
しびれ（部分：）
その他の気になる症状：

嗜好品

好きな味（甘辛酸塩辛）
酒（週に回）
ビール日本酒焼酎
ウィスキー（／日）
たばこ（本／日）　
コーヒーお茶冷たい物をよくとる
温かい物をよくとる

生理・おりもの（女性の方のみ)

初潮の年齢：才
生理の周期：日／
生理期間：日間生理が来ない不正出血
出血量（普通多い少ない）
出血の色（普通薄い濃い）
出血の質（普通サラサラ）
（ドロドロ固まりが混じる）
生理痛（軽い重い
痛みの性質：）
生理前後・期間中の体の不調：

おりものの量（普通多い少ない）　
おりものの質（透明黄色）
サラサラ粘る臭いが気になる）　
その他、婦人科系の病気・症状：